①申請書

②本人確認書類 (いずれか1点)

• 運転免許証のコピー (裏面に記載がある場合は裏面も)
• パスポート (旅券) のコピー
• 住民基本台帳カードのコピー
• 外国人登録証明書のコピー (裏面に記載がある場合は裏面も)
• 各種健康保険証のコピー
• 各種年金手帳のコピー
• 戸籍謄本または抄本の原本 (作成日より3カ月以内)

③手数料 (開示請求および利用目的の通知のご請求の場合のみ)
1,050円 (税込) 相当分の郵便切手

④宛先
〒864－0025 熊本県荒尾市高浜字柿原1978番地

①未成年者の法定代理人の場合

• 法定代理権を証明する書類 (例: 本人の戸籍抄本等)
• 未成年者の法定代理人本人であることを確認するための書類
  ((1) 2の本人確認書類 (いずれか1点))

②成年被後見人の法定代理人の場合

• 法定代理権を証明する書類 (例: 登記事項証明書)
• 成年被後見人の法定代理人本人であることを確認するための書類

③委任による代理人の場合

委任状

※当社からの開示等の結果を代理人が受け取る場合は、委任状に「開示等の結果を受領する権限を委任する」旨をご記入ください。この場合、委任状にはご本人の実印を押印し、ご本人の印鑑証明書もご提出ください。開示結果の受領権限を委任する旨のご記入、実印の押印、印鑑証明書の提出がない場合、当社は開示等の結果を本人に対して行うことをあらかじめご了承ください。

代理人本人であることを確認するための書類

((1) 2の本人確認書類（いずれか1点))
※開示等の結果の送付先には、本人又は開示請求した代理人以外の受取人を指定することはできません。なお、代理人を受領者とした場合、事由の如何を問わず、開示等の結果を本人が受け取ることができなかったときは、当社は何らの責を負いかねます。

④宛先

①保有個人データの開示請求について、以下の事項に該当する場合には不開示とさせて頂きます。この場合には、その理由を付記して通知いたします。また、不開示の場合でも手数料の返却はいたしかねます。

• 開示請求の対象となる個人情報が「保有個人データ」に該当しない場合
• 申請書に記載されている住所、本人確認のための書類に記載されている住所、当社の登録住所が一致しない場合等により本人の確認ができない場合
• 代理人による申請に際して、代理権の確認ができない場合
• 本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
• 当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• 他の法令に違反することとなる場合

②申請書および本人確認書類に記載された個人情報は、本人確認、保有個人データとの照合、回答等の開示手続きに必要な範囲でのみ利用いたします。

• 法定代理権を証明する書類 (例: 登記事項証明書)
• 成年被後見人の法定代理人本人であることを確認するための書類